（一）什么是淋巴水肿？
因各种原因使淋巴回流受阻所致的水肿称为淋巴水肿，是皮肤水肿的一个特殊类型淋巴水肿可发生于身体的任何部位，通常发生在一个成多个肢体，邻近躯干也可受累。乳腺癌术后发生患侧淋巴水肿的比例较高，约80％，其中绝大多数是轻度水肿。子宫颈癌进行子宫根治术后及术后放疗，有约40％的患者出现淋巴水肿。
（二）原因
晚期癌症患者的淋巴水肿多由癌症本身及抗癌治疗引起，下面这些因素增加了淋巴水肿发生的可能性：
1．腋窝或腹股沟手术（如淋巴结清除术）。
2．手术后感染。
3．放射治疗。
4．恶性肿瘤淋巴结转移（如腋窝、腹股沟、腹膜后或盆腔内）。
5．肢体缺少活动，身体虚弱倦怠。
（三）症状及特点
1．早期可见局限性的水肿，患者可有皮肤紧期感、麻木感及沉重感。
2．皮肤颜色及温度在无其他并发症时大致正常，没有敏锐的痛感。
3．早期按压皮肤可出现明显的凹痕，随着病情的发展，皮肤及皮下组织纤维化，皮肤增厚，弹力逐渐减弱或消失，指压后可不出现凹痕。
4．因局部组织抵抗力下降，易发生感染而出现淋巴管炎和蜂窝组织炎。
5．淋巴水肿时，淋巴液没有流通途径，有时会在体表形成小的水泡，称为“淋巴小泡”，在腋下、生殖器等皮肤柔软的地方多见。
（四）临床分期
1．0期淋巴水肿潜伏期，还没有明显的症状，只有通过淋巴管造影，才能确认淋巴管的异常改变。
2．1期轻度水肿，肿胀局限在远端，上肢发生在腕及手背部；下肢发生在脚与腿部，很少超过膝盖。检查时，在踝部、足背和手背有明显的凹陷性压痕。安静卧床状态下可见水肿减轻。此阶段皮下组织间隙的蛋白可自由流动，水肿为可逆性，若不进行护理，症状将会继续发展。
3．2期皮下角膜细胞和结缔体素繁殖，皮下组织呈现纤维化；组织间隙的蛋白和脂防变性沉着，成为皮下组织的一部分。此阶段皮肤变硬，指压不再有凹痕，为不可逆的改变。
4．3期真皮及皮下组织被大量增生的纤维组织所替代，肢体增生变硬，类似大象的皮肤，被称为“象皮病”。
（五）对淋巴水肿的评价
1．水肿程度
临床一般采用测量患肢周围径的方法。
（1）上肢测量部位：手背部，手腕，肘部，上臂（肘横纹上10cm），上臂根部。
（2）下肢测量部位：足背部，脚踝，小腿最大周径，髌骨缘上10cm，大腿根部。
2．评价方法
（1）患肢肿胀率＝[（患肢周围径一健常肢周围径）／健常周围径]x10
（2）水肿减退率＝[（治疗前周围径一治疗后周围径）／治疗前周围径]×％
患肢肿胀率越大，说明病情越重，治疗难度也越大；肿胀率如果很小，说明病情较轻，治疗难度也较小。
（六）常见合并症
1．蜂窝组织炎、淋巴管炎与水肿局部的感染密切相关，致病菌多为溶血性链球菌。表现为皮肤发热，发红，触痛且肿胀迅速加剧，严重时可出现发热、寒颜、头痛、恶心，甚至谵妄。
2．淋巴管漏即淋巴液通过皮肤表面漏出，主要发生在皮肤薄而脆弱的地方，易发生感染。
（七）评估
1．水肿发生部位、持续时间，皮肤颜色、弹性、饱满度，患肢肿胀率。
2．是否出现感染和炎症，如出现皮肤红肿、触痛。
3．导致淋巴水肿的可能原因，淋巴水肿对患者身、心、灵的影响。
（八）处理
1．纠正可逆因素
过皮肤护理及预防感染的措施，避免水肿进一步加重。
2．非药物治疗
包括体位放置、肢体压迫、肢体锻炼及淋巴引流按摩等。
3．药物治疗
（1）镇痛药物，用于与淋巴水肿相关性疼痛。
（2）皮质类固醇激素，可减轻炎症，从而减轻淋巴管的梗阻。
（3）有心源性水肿或静脉梗阻因素存在时，可考虑使用利尿剂，但利尿剂对单纯淋巴水肿作用不大。
（九）护理
1．日常护理
目的是保护水肿皮肤，预防受损和感染。
（1）保持床铺清洁、平整、干燥、无皱褶。
（2）定期沐浴，选择宽松柔软的棉质衣服。浴后局部使用刺激性小的润肤油。
（3）避免在水肿部位测血压、抽血、注射等，不要用水脚一侧的手提重物。
（4）保护水肿皮肤免受阳光照射，夏天使用防虫剂，避免蚊虫叮咬。
（5）避免水肿部位长期受压，抬高水肿部位。休息时可将患肢置于垫高的软枕上，将患肢抬高到心脏平面可达到最好效果。
（6）剪指（趾）甲应特别小心，使用指甲错代替剪刀，以减少割伤的危险。一且出现割伤应立即清洗并局部使用抗生素。
2．饮食护理
进食容易消化、富含蛋白质的饮食，如：豆腐、鱼或鸡等。
3．主动和被动运动
肢体活动可增加肌肉弹性，增加对淋巴管的压力，促进淋巴循环。简单运动如下
（1）腹式呼吸：能改变胸廓内的压力，有助于排空胸部和腹部的淋巴管。
（2）上肢运动：可做握皮球动作，运球动作，梳头动作，伸懒腰，或让上肢做上举动作使肘关节高于肩关节，然后慢慢放下来，反复几次。
（3）下肢运动：站立时左右摆动腿部；平卧时抬起小腿，将膝部尽量靠近胸部；双腿伸直，足部左右摆动及前后伸展。
4．淋巴引流按摩
可排除过多的液体和蛋白质，促进淋巴循环，减轻局部淋巴水肿。
（1）常用手法：以手掌或手指加压缓慢或旋转式地在皮肤上擦动；用两手的拇、食指握住肢体，拧挤加压。
（2）下列情形时禁忌进行淋巴引流按摩：急性感染期、重症心律不齐、心源性水肿、甲状腺机能亢进、按摩部位有皮肤炎症或破损、皮肤转移癌及局部肿块。
（3）实施步骤：①单侧上肢淋巴水肿（约45分钟），见表3－3。
表3－3单侧上肢淋巴水肿按摩步骤及要点说明
步骤
要点及说明
1．与患者沟通，取得患者合作。患者取舒适卧位（以平卧为宜）。按摩者清洁双手及需按摩区域。
对活动能力较好的患者，鼓励其自行按摩。
2．前处理（约10分钟）
a.头颈部按摩：从双耳后的颈部开始向下轻轻按摩，然后按摩锁骨上窝。
使颈部淋巴液经过胸导管排入静脉系统。
b.将未受累的上肢放于患者脑后，按摩未受影响的腋窝。
疏通健侧酸窝淋巴液通道。
c.依次按摩前胸部和后背部（图3－2，3－3，阴影部分为患侧）。双手掌不要离开患者皮肤。
充分开放躯干部的淋巴管以及各脉管之间的吻合支。
3．患肢按摩（约25分钟）
a．将患肢外展，轻揉按摩患侧腋窝淋巴结。
尽量促进吻合支的开放。
b.从患肢手指端开始，由远心端到近心端，双手紧贴皮肤，缓慢按摩直到肩部。反复多次。
激活并提高患肢淋巴管的吸纳功能和运输功能。
4．后处理（约10分钟）
按摩前胸壁和后背：双手紧贴皮肤，从患侧肩部开始，向健侧方向进行连续按摩，直到健侧窝淋巴结。
将从患肢导引过来的淋巴液继续导引到健侧腋窝淋巴通道。
5．若双侧腋窝淋巴结均受损，则将患肢淋巴液导引向健康腹股沟淋巴结。方法及步骤：
a．让患者平卧，按摩双侧腹股沟区的淋巴结。
疏通腹股沟淋巴液通道。
b.以从上到下的方向按摩胸部下方的腹部，直到股沟处，按摩时嘱患者深呼吸。
疏通腹部淋巴液通道。深呼吸有助于排空深部淋巴管。
6．按摩完毕后可在患肢使用弹力套袖或弹力绷带。
协同治疗淋巴水肿。
2单侧下肢淋巴水肿（约60分钟），见表3－4
表3－4单侧下肢淋巴水脚按摩步骤及要点说明
步骤
要点及说明
1.与患者沟通，取得患者合作。患者取舒适卧位（以平卧为宜）。按摩者清洁双手及需按摩区域。
对活动能力较好的患者，鼓励其自行按摩。
2．前处理（约10分钟）
疏通健侧酸股沟区的淋巴结。疏通及打开腹部及腰背部淋巴管、吻合支。向心性按摩可促进淋巴液回流。
a．按摩健侧腹股沟区的淋巴结（图3－4）。
b.从健侧开始向心性按摩下腹部（图3－5）
c．从近心端开始按摩腰臀部（图3－6）。
3．患肢按摩（约35分钟）
a.将患肢外展，轻揉按摩患腋侧窝淋巴结。
尽量促进吻合支的开放。
b.从患肢趾端开始，由远心端到近心端，紧贴皮肤，缓慢地按摩至患侧腹股沟处，反复多次。
激活并提高患淋巴管的吸纳和运输功能。
4．后处理（约15分钟）
a.按摩腹部及腰臀部：从患侧腹股沟开始，双手紧贴皮肤，沿腹壁及腰部，向健侧腹股沟方向缓慢连续按摩，直到健侧腹股沟。
将淋巴液导向对侧健康腹股沟淋巴结。
b.按摩同侧胸背部：从患侧腹股沟开始，双手沿腹壁、胸壁及腰背部的皮肤向同侧健康腋窝淋巴结方向连续按摩，直到同侧健康腋窝淋巴结。
将淋巴液导向同侧健康窝淋巴结。
5．按摩完毕后可在患肢使用弹力套抽或弹力绷带。
协同治疗淋巴水肿。
5．使用弹力用品
弹力用品包括弹力套袖、弹力长袜及弹力绷带等，可提供持续、稳定的压力以保证淋巴液的回流，主要用于经过治疗、水肿状况得到改善的患者，通过弹力用品的使用对治疗效果起到维持作用。淋巴引流按摩后使用弹力用品可协同治疗。
弹力套袖和弹力长袜的强度以穿着时很费力为选择原则，但也并非压力越大越好，以穿着后无疼痛感、肢体能自由活动、不会引起肢体末端苍白或淤血为宜。使用弹力绷带时在手指、脚趾及关节部位不要出现不均匀的勒痕，松紧度以贴紧皮肤，牵拉时能额外容纳一个食指为宜。
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